INTRODUCCIÓN
En los últimos años, está creciendo en nuestro medio la demanda
de diagnóstico y orientación de niños con problemas de comportamiento
en el colegio o con dificultades escolares, fundamentalmente
por trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) y de los trastornos de aprendizaje, especialmente
por dislexia [1-4].
Los pediatras y neuropediatras, en general, se han implicado
poco en el seguimiento y orientación del niño con dificultades
escolares, al cual han dejado en manos de psicólogos y educadores.
Se trata, obviamente, de problemas que precisan de un abordaje
multidisciplinar, pero es el pediatra quien recibe inicialmente
la demanda de orientación por parte de los padres de estos
niños [5].
Todo ello, unido al exceso de información/desinformación
en todos los ámbitos (padres, educadores, pediatras, neuropediatras,
psicólogos, psicopedagogos), la elevada prevalencia según
la literatura, [6-10], las importantes diferencias de incidencia
entre Estados Unidos y Europa [11-14], la disparidad de criterios
en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los casos, así
como la necesidad de los pediatras de adaptarnos a las exigencias
que plantean los continuos avances científicos y las crecientes
demandas de la sociedad, nos llevó a plantear la revisión
del tema valorando el papel del pediatra de Atención Primaria
y los distintos servicios implicados en su cribado y en las intervenciones.
SUJETOS Y MÉTODOS
La población de estudio ha sido todos los niños entre primero y sexto de Educación
Primaria (edades comprendidas entre 6 y 12 años, ambos inclusive)
que acuden a los colegios de las localidades navarras de Buñuel y Cortes.
Se ha utilizado para toda la población de estudio la escala de déficit de
atención con hiperactividad (EDAH) –test de Conners modificado y adaptado
según Farré y Narbona– para profesores [15-17]. Los casos cuya EDAH
superaba el punto de corte (EDAH+) en alguna de las subescalas (déficit de
atención, hiperactividad, trastorno de conducta y/o global) se han evaluado
mediante entrevista diagnóstica semiestructurada, realizada en todos los
casos por la investigadora principal (M.C. García-Jiménez), para establecer
o no el diagnóstico de TDAH según los criterios del DSM-IV (Diagnostic
and statistical manual of mental disorders, 4.ª edición) [18,19]. Se han recogido,
además, los boletines de calificaciones de todo el curso escolar para
evaluar el rendimiento en las distintas áreas, el comportamiento y la superación
o no del ciclo escolar.
La investigadora principal, pediatra de la zona, acudió personalmente a
los colegios y se entrevistó con el director, los profesores y el orientador de
cada centro para explicar los objetivos del proyecto. Se entregó a cada niño
un sobre que contenía una carta en la que se explicaba el proyecto, una hoja
de consentimiento informado y un test de Conners para padres con las instrucciones
para contestarlo. Los profesores repartieron los sobres en cada
aula; los niños los entregaron a sus padres y los devolvieron al colegio. Si
los padres devolvían firmado el consentimiento informado, el profesor-tutor
de cada niño rellenaba la EDAH.
Una vez evaluados todos los cuestionarios, se citó telefónicamente a todos
aquellos niños EDAH+ (aquellos en los que la EDAH superaba el punto
de corte en cualquiera de las tres subescalas) para que fueran valorados
siguiendo los criterios del DSM-IV mediante una entrevista diagnóstica a
los niños y sus padres. Prácticamente todos los niños acudían regularmente
a la consulta de pediatría de Atención Primaria y eran niños bien conocidos
por la pediatra; en el caso de que alguno no estuviera correctamente explorado,
se le realizó una valoración neurológica. Posteriormente, se solicitó
Figura 1. Distribución de los niños diagnosticados de TDAH según sexo y
edad.
Figura 2. Distribución según sexo y tipo de TD
una valoración psicopedagógica al colegio de todos los niños
que cumplían los criterios diagnósticos de TDAH según
el DSM-IV y se contactó de forma personal con el
orientador de cada centro para recabar su opinión y valoración.
Se intentó conseguir una valoración psicopedagógica
de los niños EDAH+, pero no fue posible dada la sobrecarga
de trabajo de los orientadores escolares. Los casos en los
que se detectó algún problema de conducta diferente del
TDAH se derivaron a Salud Mental para su valoración.
Finalmente, se recogieron los boletines de calificaciones
de todos los niños para evaluar el rendimiento escolar, tanto
en los niños diagnosticados de TDAH como en los niños
EDAH+ pero no TDAH y en los demás. Para la valoración
de las calificaciones, se han trasformado las variables cualitativas
en datos numéricos: necesita mejorar (NM) = 1; progresa
adecuadamente (PA) = 2; destaca (D) = 3; destaca
muy bien (DB) = 4. Así, las calificaciones inferiores a 2 son
suspenso. En cuanto al rendimiento: su rendimiento está
muy por debajo de sus posibilidades = 1; su rendimiento
está por debajo de sus posibilidades = 2; su rendimiento está
de acuerdo con sus posibilidades = 3; su rendimiento denota
un esfuerzo considerable por superarse = 4. Se han considerado
como anotaciones en el boletín las relativas a problemas
de conducta: ‘comportamiento regular’; ‘molesta’;
‘rendimiento por debajo de sus posibilidades’. Se ha valorado
también en todos los niños, en el grupo de niños TDAH y en el grupo
de niños EDAH+ pero no TDAH el porcentaje que cambia de ciclo escolar
y los que deben permanecer un año más por no superar el ciclo. Para ello, se
han calculado en cada niño la media y la desviación estándar en todas las
áreas de las calificaciones de todo el curso. Se ha realizado la comparación
de las medias de las calificaciones escolares mediante análisis de la varianza
entre los siguientes grupos: niños con diagnóstico TDAH (TDAH), niños
con EDAH+ en alguna subescala pero no TDAH (EDAH+/TDAH–) y niños
no EDAH+ ni TDAH (los citaremos como grupo control).
RESULTADOS
El total de niños a los que se propuso el estudio fue de 269, de los cuales
contestaron 222 (82,5%). De éstos, la EDAH superaba el punto de corte en
alguna de las tres subescalas en 30 (13,5%). Estos 30 niños se citaron a consulta
para evaluarlos con el DSM-IV: dos de ellos no acudieron a las citas
programadas, 17 cumplían criterios para TDAH y 11 no cumplían todos los
criterios.
Dentro del grupo de niños cuya EDAH no superó el punto de corte en
ninguna subescala, dos niños estaban previamente diagnosticados de TDAH
y en tratamiento, y se decidió evaluar a otra niña con el DSM-IV ya que su
conducta habitual en la consulta de pediatría hizo sospechar la existencia de
un problema, y finalmente se diagnosticó TDAH. El total, pues, de niños
diagnosticados de TDAH es de 20 (9%). La relación niños/niñas es de 5,6/1:
el total de niños diagnosticados es de 17 frente a 3 niñas. La distribución por
sexos y edad se observa en la figura 1.
En cuanto a los tipos de TDAH, un 25% presentaban tipo déficit de atención,
y un 75% tipo combinado. La distribución por sexos y tipo de TDAH
se observa en la figura 2.
En cuanto a los antecedentes familiares referidos por los mismos padres,
en 12 niños (60%) alguno de los dos progenitores reconoció sintomatología
compatible con TDAH. En un 50% (6 casos) era el padre el que se declaraba
afectado, en un 41% (5 casos) la madre, y en un 8% (1 caso) ambos.
Un 95% de los niños TDAH presentaba algún tipo de dificultad escolar;
de ellos, un 45% (9 casos) precisaba algún tipo de apoyo escolar: un 25%,
refuerzo, y un 20%, adaptación curricular. En la figura 3 se aprecia el porcentaje
de niños en cada grupo que precisaba apoyo y/o refuerzo. A pesar
de no constituir diferencias estadísticamente significativas, se observa que
el mayor porcentaje respecto del total de niños que precisan refuerzo escolar
o adaptación curricular en los colegios corresponde a los niños afectados
de TDAH, aunque también resulta importante el número de niños
EDAH+/TDAH–.
El 75% de los niños TDAH presenta anotaciones en el boletín escolar de
calificaciones del tipo de ‘se comporta mal’, ‘puede rendir más’, ‘molesta
Tabla I. Comparación entre las medias de conocimiento del medio, lengua castellana,
inglés, matemáticas y rendimiento escolar entre los grupos control, EDAH+/TDAH– y
TDAH.
Conocimiento Control: 2,84 Control: 2,84 EDAH+/TDAH–: 1,8
del medio TDAH: 2 EDAH+/TDAH–: 1,8 TDAH: 2
p < 0,05 p < 0,05 NS
Lengua castellana Control: 2,77 Control: 2,77 EDAH+/TDAH–: 1,9
TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 1,9 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < 0,05 NS
Inglés Control: 2,9 Control: 2,9 EDAH+/TDAH–: 1,8
TDAH: 1,7 EDAH+/TDAH–: 1,8 TDAH: 1,7
p < 0,05 p < 0,05 NS
Matemáticas Control: 2,7 Control: 2,7 EDAH+/TDAH–: 1,5
TDAH: 1,5 EDAH+/TDAH–: 1,5 TDAH: 1,5
p < 0,05 p < 0,05 NS
Rendimiento Control: 2 Control: 2 EDAH+/TDAH– : 1
Figura 3. Porcentaje de niños que precisan refuerzo educativo o adaptación
curricular en los grupos control, niños EDAH+/TDAH– y TDAH.
Figura 4. Comparación de medias en las áreas de conocimiento del medio,
educación artística, lenguaje, euskera, inglés, matemáticas, religión y
rendimiento entre niños del grupo control, niños TDAH y niños EDAH+/
TDAH–.
Figura 5. Comparación de medias en el área del lenguaje entre niños del
grupo control, niños TDAH y niños EDAH+/TDAH–.
Tabla II. Comparación entre las medias de comprensión oral, comprensión escrita, expresión
oral, escritura y ortografía entre los grupos control, EDAH+/TDAH– y TDAH.
Comprensión oral Control: 2,8 Control: 2,8 EDAH+/TDAH–: 2,3
TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 2,3 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < 0,05 NS
Comprensión Control: 2,9 Control: 2,9 EDAH+/TDAH–: 2,3
escrita TDAH: 2 EDAH+/TDAH–: 2,3 TDAH: 2
p < 0,05 p < 0,05 NS
Expresión oral Control: 2,6 Control: 2,6 EDAH+/TDAH–: 2
TDAH: 1,8 EDAH+/TDAH–: 2 TDAH: 1,8
p < 0,05 p < 0,05 NS
Escritura Control: 2,6 Control: 2,6 EDAH+/TDAH–: 2
TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 2 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < 0,05 NS
Ortografía Control: 2,5 Control: 2,5 EDAH+/TDAH–: 1,8
TDAH: 2 EDAH+/TDAH–: 1,8 TDAH: 2
p < 0,05 p < 0,05 NS
NS: no significativo.
mucho’, ‘no presta atención’, frente a un 63% en el grupo EDAH+/TDAH–
y un 32% en el resto de los niños, diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos control y EDAH+/TDAH– y TDAH, y no significativas
entre los grupo EDAH+/TDAH– y TDAH. En cuanto al desarrollo escolar
(Tabla I), se observa que las medias en conocimiento del medio, lengua castellana,
inglés y matemáticas, tanto en niños TDAH como en EDAH+/
TDAH– están por debajo del aprobado, con diferencias estadísticamente
significativas si se comparan con el grupo control. Entre los grupos EDAH+/
TDAH– y el grupo TDAH, no hay diferencias estadísticamente significativas
en ninguna de las áreas. Asimismo, el rendimiento escolar se encuentra
en el nivel ‘por debajo de sus posibilidades’ (Fig. 4), con diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos TDAH, EDAH+/TDAH– y el
grupo control (Tabla I).
Si establecemos una separación por áreas, tanto en el área del lenguaje
como en matemáticas la valoración de los distintos aspectos en cada una de
ellas es claramente inferior en los niños TDAH respecto al resto de niños;
en los niños EDAH+/TDAH–, el nivel alcanzado sigue siendo menor aunque
no con tanta diferencia (Figs. 5 y 6). Únicamente no encontramos diferencias
estadísticamente significativas en el cálculo de operaciones entre los
grupos control y EDAH+/TDAH– (Tablas II y III).
Del total de niños que cambian de ciclo en cada grupo,
debe repetir un 5,2% en el grupo control, un 55,5% en el
grupo de niños TDAH y un 16,5% en el grupo de niños
EDAH+/TDAH– (Fig. 7). Encontramos diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos EDAH+/TDAH– y
TDAH, y TDAH y grupo control. Entre los grupos EDAH+/
TDAH– y el grupo control no encontramos diferencias estadísticamente
significativas.
Se han derivado 14 niños (70%) para ser valorados por
Salud Mental debido a problemas de conducta distintos al
TDAH. Dos casos (10%) presentan un trastorno oposicionista-
negativista, y otro caso (5%), un trastorno disocial
asociado.
Dos niños TDAH (10%) presentan tics asociados.
Respecto a la valoración psicopedagógica, ésta se ha
solicitado a todos los niños diagnosticados de TDAH. Hemos
obtenido informes escritos en cinco de ellos. En el resto,
la información ha sido verbal. No se ha identificado ningún
diagnóstico de trastorno específico de aprendizaje o
dislexia. Todos los coeficientes intelectuales (CI) están dentro
de los límites normales, excepto un caso con un CI de
75 y otro en el límite inferior de la normalidad.
Figura 6. Comparación de medias en el área de matemáticas entre niños
del grupo control, niños TDAH y niños EDAH+/TDA
Figura 7. Porcentaje de niños que no superan ciclo y deben repetir en los
grupos control, EDAH+/TDAH– y TDAH.
Tabla III. Comparación entre las medias de conceptos matemáticos, cálculo, operaciones
y problemas, entre los grupos control, EDAH+/TDAH– y TDAH.
Conceptos Control: 2,7 Control: 2,7 EDAH+/TDAH–: 1,9
matemáticos TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 1,9 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < 0,05 NS
Cálculo Control: 2,7 Control: 2,7 EDAH+/TDAH–: 1,9
TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 1,9 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < 0,05 NS
Operaciones Control: 2,7 Control: 2,7 EDAH+/TDAH–: 2,2
TDAH: 1,9 EDAH+/TDAH–: 2,2 TDAH: 1,9
p < 0,05 p < NS NS
Problemas Control: 2,4 Control: 2,4 EDAH+/TDAH–: 1,7
TDAH: 1,7 EDAH+/TDAH–: 1,7 TDAH: 1,7
p < 0,05 p < 0,05 NS
NS: no significativo.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, las cifras de prevalencia de
TDAH de un 9% son similares a las encontradas
en la literatura [7,20-23], aunque en el límite superior;
quizás el hecho de ser un estudio intencional
haya influido en el mayor diagnóstico de casos.
En la literatura se describe el sexo como un
factor de riesgo para el desarrollo de TDAH [24-
26]: la proporción entre varones y mujeres oscila
desde 2:1 hasta 6:1, datos concordantes con los
hallados por nosotros de 5-6:1.
El tipo de TDAH más frecuente en nuestro
estudio es el combinado hiperactivo-inatento (con
prevalencia casi triple en varones), seguido del tipo
predominantemente inatento no hiperactivo (prevalencia
casi cuádruple en mujeres), datos concordantes
con la literatura [20,27].
Aunque se describen problemas académicos importantes
en un 60-80% de los niños TDAH [28], no hemos encontrado
estudios que relacionen los resultados escolares entre
niños no TDAH y niños TDAH. Nosotros encontramos un elevadísimo
porcentaje de dificultades escolares entre los niños
TDAH (95%), así como en los niños EDAH+/TDAH–, aunque
el porcentaje mayor de fracaso escolar con repetición de ciclo y
necesidad de algún apoyo escolar reglado corresponde a los
niños TDAH. No es sorprendente que la EDAH esté alterada en
niños con problemas escolares, pues la rellenan los profesores
que perciben dichos trastornos. A pesar de ello, creemos que la
diferencia entre los niños EDAH+/TDAH– y los TDAH radica
en que la magnitud de los problemas en estos últimos crea a la
larga mayores dificultades escolares, y si no se realiza el tratamiento
adecuado, el porcentaje de fracaso escolar es significativamente
más elevado. Suponemos que dentro de los niños
EDAH+/TDAH– estarán englobados otros trastornos del aprendizaje
(dislexia y otros), lo cual es congruente con las causas
más frecuentes de fracaso escolar descritas en la literatura [29].
En nuestro medio, la valoración psicopedagógica en los niños
TDAH no ha identificado ningún trastorno específico del
aprendizaje, pese a que, según la literatura, hasta un 50% de los
casos de TDAH asocian estos trastornos. Dentro de los trastornos
del aprendizaje podemos encontrar diferentes cuadros que
van a dar lugar clínicamente a distintos fenotipos conductuales
en relación con las adquisiciones propias de cada ciclo escolar;
algunos de estos trastornos van a estar interrelacionados y van a
presentar características de unos y otros, dificultando el diagnóstico.
Así, por ejemplo, la dislexia evolutiva que produce un fallo
inesperado en el reconocimiento de las palabras y se manifiesta
en la incapacidad para desarrollar una lectura fluida y sin esfuerzo,
afecta seriamente a la comprensión lectora [30] y, además, se
ha demostrado que entre un 24 y un 52% de los niños con dificultades
de aprendizaje en general, y los estudiantes con dislexia
en particular, sufren problemas sociales, emocionales y conductuales
a lo largo de su vida que van a tener repercusión desde el
punto de vista clínico [4]. Las dificultades pragmáticas, que se
definen como el uso inapropiado que el hablante hace del lenguaje
para comunicarse, están presentes en distintos cuadros clínicos
como el TDAH [7]. Todo esto hace que, cuando el pediatra
o el neuropediatra se enfrenta a la evaluación inicial de un niño
con alguna de estas características, se encuentre con un amplio
abanico de posibilidades diagnósticas en las que, además, el
diagnóstico es subjetivo, funcional, y su evaluación está sujeta a
las características madurativas del niño y al grado de tolerancia
del entorno del niño ante unas determinadas conductas [31].
El TDAH es un trastorno neuropsiquiátrico descrito ya hace
un siglo que está tomando cada vez más relevancia y generando
una importante producción científica [30-32]. Encierra una elevada
complejidad, ya que en su espectro sintomático confluyen
aspectos orgánicos, sociales y educativos que precisan de un
abordaje multidisciplinario [33]. En la práctica cotidiana, nos
encontramos con bastante desconocimiento del tema tanto en el
ámbito de la educación como de la salud. En cuanto al diagnóstico
y orientación, existe una amplia gama de posibilidades: en
algunas comunidades, estos niños son controlados desde los servicios
de Neuropediatría; en otras zonas, es Salud Mental, y en
pocos casos, es el pediatra de Atención Primaria el encargado de
su control y coordinación. Por otro lado, encontramos dificultades
en el manejo de estos niños desde el punto de vista psicopedagógico,
debido en unos casos a la escasez –y, por consiguiente,
saturación– de los servicios públicos, y en otros a la escasa
capacidad diagnóstica. A pesar de que estos problemas no son en
principio competencia del pediatra, es en general a éste al que
recurren una y otra vez los padres de muchos de estos niños, que
pasan de servicio en servicio, situación que retrasa el diagnóstico,
y sin que los padres sepan muy bien qué sucede con su hijo.
El TDAH es un trastorno que puede desbordar las consultas,
ya que para evaluarlo correctamente se requiere tiempo y, en
algunas ocasiones, más de una visita, así como la interconsulta y
opinión de distintos profesionales: educadores, psicopedagogos
y profesionales de Salud Mental [31]. Posteriormente, se debe
iniciar y coordinar el abordaje multidisciplinar del trastorno,
contemplando no sólo el aspecto farmacológico sino también el
contexto psicosocial del niño y su familia, así como la necesidad
de guiar a los padres a través de todo este laberinto diagnóstico y
terapéutico, con la proliferación de diagnósticos e intervenciones
sin base científica demostrada, como los problemas de lateralidad,
el entrenamiento visual con patrones optométricos, las
lentes coloreadas o el entrenamiento auditivo [34,35].
Finalmente, el seguimiento y el control de la eficacia del
tratamiento farmacológico, si se decide su instauración, requieren,
en las primeras semanas al menos, una comunicación fluida
entre los padres y el profesional [36].
El pediatra conoce al niño y a su familia y debe afrontar problemas
de alta prevalencia como el TDAH, particularmente su
orientación diagnóstica inicial y la coordinación con otros profesionales
de la sanidad, la educación y los servicios sociales.
Creemos que el pediatra de Atención Primaria, comunicándose
adecuadamente con los padres y profesores, puede y debe diagnosticar
el TDAH, iniciar el tratamiento farmacológico si procede
y proporcionar pautas de conducta a los padres y al colegio.
No se debe obviar el estudio psicopedagógico en ningún
caso, como tampoco la valoración por los equipos de Salud
Mental cuando aparezcan problemas de conducta distintos al
TDAH, ni la valoración neuropediátrica si existen dudas diagnósticas,
especialmente en menores de 5-6 años. Para optimizar
los resultados, es necesario aumentar y mejorar las vías de comunicación
entre los padres y los profesionales de salud, la
educación y los servicios sociales implicados en el diagnóstico,
tratamiento y educación de estos niños [31]
.
EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.
PLANTEAMIENTO TRAS UN ESTUDIO DE POBLACIÓN
Resumen. Introducción. Existe un aumento de la demanda de diagnóstico
de niños con problemas de aprendizaje y/o trastornos de
conducta en las consultas de pediatría y neuropediatría. Una de las
causas más frecuentes de esta situación es el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH), que presenta una elevada
prevalencia y dificultades diagnósticas. Se plantea el papel del
pediatra de Atención Primaria en su cribado y en sus intervenciones.
Sujetos y métodos. Se ha realizado un estudio poblacional en
niños de edades comprendidas entre los 6 y los 12 años que acuden
a los colegios de las localidades navarras de Buñuel y Cortes. Se
ha utilizado el test de Conners modificado y adaptado por Farré y
Narbona (EDAH) y los criterios diagnósticos del DSM-IV (Diagnostic
and statistical manual of mental disorders, 4.ª edición) para
su evaluación y diagnóstico. Se han valorado también las calificaciones
escolares. En el grupo de niños TDAH se ha realizado una
valoración psicopedagógica y por Salud Mental si existían problemas
de conducta asociados. Resultados. Los resultados en cuanto a
prevalencia, sexo y tipos de TDAH son concordantes con la literatura.
Se aprecia una disminución estadísticamente significativa en
el rendimiento escolar tanto en los niños que cumplían los criterios
TDAH como en los que sólo cumplían criterios EDAH. Un 55% de
los niños TDAH que debían cambiar de ciclo han repetido curso y
muestran diferencias estadísticamente significativas con los otros
grupos. Conclusión. El pediatra de Atención Primaria debe implicarse
en el diagnóstico y tratamiento de estos niños, sin obviar la
valoración a cargo de los distintos servicios implicados en el proceso
diagnóstico y terapéutico [REV NEUROL 2005; 41: 75-80]
Palabras clave. Déficit de atención. Trastorno por déficit de atención
con hiperactividad. Trastornos de aprendizaje
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